Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения
частного охранника, утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 228
Форма
| | (должность, инициалы и фамилия |
| | | |
| | | начальника подразделения |
| | | |
| | | лицензионно-разрешительной работы) |
| | от | |
| | | (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
| | | |
| | | гражданина Российской Федерации, |
| | | |
| | | число, месяц, год рождения, |
| | | |
| | | место рождения, адрес регистрации |
| | | |
| | | по месту жительства заявителя либо по адресу нахождения охранной организации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ УДОСТОВЕРЕНИЯ (ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА УДОСТОВЕРЕНИЯ, ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УДОСТОВЕРЕНИЕ)
| Прошу Вас | |
| | (продлить срок действия, выдать дубликат, внести изменения |
| |
| в удостоверение) |
| серии ____ N ____, выданное | |
| | (наименование органа (подразделения), |
| |
| выдавшего удостоверение, дата выдачи) |
| В связи с | |
| | (указываются основания для продления срока действия, выдачи |
| |
| дубликата удостоверения и внесения изменений в удостоверение) |
Паспортные данные гражданина:
|
| (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, |
| |
| и код подразделения) |
Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
| На обработку персональных данных согласен | |
| | (подпись, дата, инициалы, фамилия) |
К заявлению прилагаются:
|
| (перечень документов в соответствии с подпунктами 9.2 - 9.4 пункта 9 |
| |
| Административного регламента) |
| | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия заявителя) |
"_____" _____________ 20______ г.