Приложение N 1
к приказу Министерства
Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока
от 2 апреля 2015 г. N 42
(в ред. Приказов Минвостокразвития РФ от 24.01.2017 N 16,
от 25.05.2017 N 132, от 09.04.2019 N 58)
Форма
ЗАЯВКА НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Информация об инвесторе и характеристики проекта:
| Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) | |
| Место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя | |
| ИНН | |
| ОГРН (для юридических лиц) | |
| Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) | |
| Дата регистрации юридического лица/дата выдачи свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя | |
| Контактное лицо | |
| Телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Площадь запрашиваемого участка (кв. м) | |
| минимальная длина (м) | |
| минимальная ширина (м) | |
| Виды экономической деятельности заявителя на территории опережающего социально-экономического развития в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) | |
| Класс опасности производства, в том числе пожароопасность | |
| Необходимая санитарно-защитная зона (м) | |
| Потребности электроснабжения: | |
| МВт | |
| категория надежности | |
| Потребности теплоснабжения: | |
| Гкал/час | |
| Потребности газоснабжения: | |
| куб. м/год | |
| куб. м/час | |
| давление | |
| Потребности водоснабжения: | |
| общее (куб. м/сутки) | |
| питьевая (куб. м/сутки) | |
| техническая (куб. м/сутки) | |
| Потребности водоотведения хозяйственно-бытовых стоков (куб. м/сутки) | |
| Потребности водоотведения ливневых вод (л/сек.) | |
| Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность) | |
| Потребность в ж/д пути (необходимость, грузооборот вагонов/сутки) | |
| Среднегодовая стоимость основных средств за последние три календарных года | |
| Количество создаваемых рабочих мест | |
| Планируемая сумма инвестиций в проект | |
| Планируемый объем капитальных вложений в течение первых трех лет деятельности в качестве резидента территории опережающего социально-экономического развития | |
| Источники финансирования проекта заявителем (соотношение собственных и заемных средств) | |
| Период строительства объектов заявителя | |
| Дополнительные условия (при наличии) |