Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги
по информированию граждан
о размере материнского (семейного)
капитала (его оставшейся части)
Форма
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О РАЗМЕРЕ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО КАПИТАЛА (ЕГО ОСТАВШЕЙСЯ ЧАСТИ))
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| 1. Статус | | | | | |
| | (мать, отец, ребенок - указать нужное) |
| 2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | | | |
| 3. Серия и номер сертификата | | | | |
| 4.Сертификат выдан | | | | |
| | | (кем и когда) |
| 5. Документ, удостоверяющий личность | | | | |
| | | (наименование, серия и номер |
| | | | | | |
| документа, кем и когда выдан) |
| 6. Адрес места жительства | | | | |
| | | (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания) |
| | | | телефон | | |
| 7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть нужное) | | |
| | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | | | | | |
| (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания) |
| | | | телефон | | |
| 8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица | | |
| | | | | | (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| 9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица | |
| | | | | | (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
| | | | | | |
10. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу оформить (указать нужное):
на бумажном носителе 
в форме электронного документа
11. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу выдать (указать нужное):
в ПФР
в территориальном органе ПФР
| направить по почте | |
| | (почтовый адрес получателя (при нахождении почтового |
| | |
| адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами) |
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный кабинет застрахованного лица" .
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
| меня лично | моего представителя |
| (сделать соответствующую отметку) | |
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать соответствующую отметку)
| на адрес электронной почты | |
| | (указать адрес электронной почты) |
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |
| | (указать абонентский номер, кодовое слово <1>) |
| | | |
| (дата) | | (подпись заявителя) |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | | . |
| | | | (подпись специалиста) | |
| Заявление гражданки (гражданина) | | | |
| зарегистрированы | | | | . |
| | (регистрационный номер заявления) | |
Принял
| | | | | |
| (дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста) |
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.