Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по выдаче
государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________ (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) 1. Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Место рождения ________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ (наименование, серия и номер __________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) 4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________. Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (указать нужное) в связи с _______________________________________ (указываются причины порчи или утраты сертификата) государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного "__" ________ 20__ г. на основании решения _____________ __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) от "__" ________ 20__ г. N ________. (указывается дата и номер решения) Дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал прошу выдать: в территориальном органе ПФРнаправить: по почте
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса
получателя за пределами территории Российской Федерации адрес
заполняется латинскими буквами)
__________ __________________________
(дата) (подпись гражданина)