Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по
экологическому, технологическому и
атомному надзору по предоставлению
государственной услуги по ведению
реестра заключений экспертизы
промышленной безопасности,
утвержденному приказом
Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. N 141
(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от _______________ N _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Прошу предоставить сведения из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности на
| (наименование заключения экспертизы промышленной безопасности) |
подготовленном
| (полное и сокращенное наименование организации (при наличии), проводившей экспертизу промышленной безопасности, идентификационный номер налогоплательщика) |
и/или зарегистрированном под номером
| (регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности (при наличии) |
Заявитель:
Юридическое лицо
| Полное наименование | |
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |
| Почтовый адрес | |
| Контактный номер телефона (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
| Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Индивидуальный предприниматель
| Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
| Почтовый адрес | |
| Контактный номер телефона (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")
в регистрирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
| | | "__" _____________ 20__ г. |
| (подпись) | | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата) |
Место печати (при наличии)