Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по
экологическому, технологическому и
атомному надзору по предоставлению
государственной услуги по ведению
реестра заключений экспертизы
промышленной безопасности,
утвержденному приказом
Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. N 141
(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от _______________ N _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ИЗ РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности на
| (наименование заключения экспертизы промышленной безопасности) |
подготовленное
| (полное наименование экспертной организации, проводившей экспертизу промышленной безопасности, ИНН) |
и/или внесенное в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности с присвоением регистрационного номера
| (регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности) |
в связи с:
ликвидацией опасного производственного объекта;
выводом опасного производственного объекта из эксплуатации;
утратой опасным производственным объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";
изменением критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов;
обнаружением несоответствия заключения экспертизы промышленной безопасности требованиям законодательства Российской Федерации, недостоверности представленных в ходе выполнения экспертизы промышленной безопасности;
признанием заключение экспертизы промышленной безопасности заведомо ложным.
Заявитель:
Юридическое лицо
| Полное наименование | |
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |
| Почтовый адрес | |
| Контактный номер телефона | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
| Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Индивидуальный предприниматель
| Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
| Почтовый адрес | |
| Контактный номер телефона (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")
в регистрирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
| | | "__" _____________ 20__ г. |
| (подпись) | | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата) |
Место печати (при наличии)