Сведения к заявлению на ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала

(приложение N 1 к заявлению (приложение N 2), утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 24.06.2019 N 364П)
Редакция от 24.06.2019 — Действует с 28.10.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 24.06.2019 N 364п

Приложение 1
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
на ежемесячную выплату в связи
с рождением (усыновлением)
второго ребенка

                             Сведения
        к заявлению на ежемесячную выплату за счет средств
                 материнского (семейного) капитала
 
1. Сведения о составе семьи:
 
 N 
п/п
 
 Степень 
 родства
 
 ФИО 
 СНИЛС 
  <1>
 
   Сведения документа, 
удостоверяющего личность 
 (наименование, серия, 
номер, кем и когда выдан)
 
Адрес места 
 жительства 
(пребывания)
 
 Сумма 
 дохода
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Сведения о доходах, полученных в денежной форме <2>:
2.1. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) _______
__________________________________________________________________
 
 N 
п/п
 
 Наименование 
    дохода
 
    Документ, 
 подтверждающий 
получение дохода
 
Сумма дохода 
 (руб. коп.)
 
 Период, за который 
   представляется 
     информация 
      (с - по)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО:
 
 
 
 
 
2.2. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) _______
__________________________________________________________________
 
 N 
п/п
 
 Наименование 
    дохода
 
    Документ, 
 подтверждающий 
получение дохода
 
Сумма дохода 
 (руб. коп.)
 
 Период, за который 
   представляется 
     информация 
      (с - по)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО:
 
 
 
 
 
Об   ответственности   за   достоверность  представленных сведений
предупреждена (предупрежден)
__________________________________________________________________
          (указать - предупреждена)  (подпись заявителя)
 
                          ____________ ___________________________
                             (дата)        (подпись заявителя)


<1>  При  отсутствии  сведений  проводятся  работы  по регистрации
гражданина в системе обязательного пенсионного страхования.
<2>  Сведения  указываются  на  каждого  члена  семьи, учтенного в
пункте 1.