Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения
на внесение изменений в конструкцию
находящегося в эксплуатации
колесного транспортного средства
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ |
В | | | | | |
| (наименование подразделения Госавтоинспекции) | |
Я, | | | | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
прошу выдать разрешение на внесение следующих изменений в конструкцию транспортного средства (указываются сведения из |
заключения) | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Сведения о транспортном средстве | Заполняется заявителем или из информационных учетов |
Марка, модель ТС | |
Тип/категория ТС | |
Цвет | |
Государственные регистрационные знаки | |
Идентификационный номер VIN | |
Кузов (кабина, прицеп) N | |
Шасси (рама) N | |
Модель двигателя | |
| | | | | |
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА |
| | | | | |
| (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) | |
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица | | | |
Документ, удостоверяющий личность <*> | | | |
ИНН (для физических лиц при наличии) | | | |
Адрес регистрации юридического лица или физического лица | | | |
| | | | | |
| (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
Тел. | | Адрес электронной почты (при наличии) | | | |
| | | | | |
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> |
| | | | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | |
| | (серия, номер, когда, кем выдан) | |
Адрес места регистрации | | | | |
| | (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
| | | Телефон | | |
| | | | | |
| | | | | |
| (дата подачи) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | |
| | | | | |
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ |
Заключение | |
Иные документы, представленные заявителем | |
ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| (дата, время приема) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ | |
| | | | | |
| | | | | |
| (дата, время проверки) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ | РАЗРЕШЕНО |
ОТКАЗАНО |
(указываются основания для отказа) |
| | | (ненужное зачеркнуть) |
| | | | | |
| (дата, время принятия решения) | (подпись, место печати) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ |
Заявление с разрешением на внесение изменений в конструкцию транспортного средства или отказ в его выдаче (ненужное зачеркнуть) | |
| | | | |
| | | | |
| (дата, время) | (подпись заявителя в получении) | |
<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.
<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.