Приложение 5
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
Сведения к заявлению о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала при направлении средств
(части средств) материнского (семейного) капитала
на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг,
предназначенных для социальной адаптации и интеграции
в общество детей-инвалидов
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя ______________
__________________________________________________________________
2. Банк получателя _______________________________________________
ИНН банка ________________________________________________________
БИК банка ________________________________________________________
КПП банка ________________________________________________________
Корреспондентский счет банка _____________________________________
3. Номер банковского счета заявителя _____________________________
4. Сумма к перечислению ___________________________ руб. ____ коп.
5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги),
предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор
купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг
от "__" _________________ 20__ г. N _____________________________;
товарный или кассовый чеки;
иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для
социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с
указанием их стоимости ___________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование иного документа)
________________________________________________ руб. _______ коп.
(стоимость товара)
6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)
ребенка-инвалида от "__" ___________ 20__ г. N ___________________
наименование товара, услуги ______________________________________
7. Наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида
__________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
__________________________________________________________________
дата рождения: день ________ месяц ______________ год ____________
СНИЛС ребенка-инвалида ___________________________________________
9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
от "__" __________ 20__ г. N _______________
10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт
проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)