Заявление о возобновлении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

проживающий(ая) в Российской Федерации:

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" возобновить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

Герой Советского Союза;

Герой Российской Федерации;

награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;

награжден(а) орденом Ленина;

награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;

награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;

награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;

награжден(а) орденом Славы трех степеней;

Герой Социалистического Труда;

Герой Труда Российской Федерации;

награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;

лауреат Ленинской премии;

лауреат Государственной премии СССР;

лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);

награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" трех степеней;

чемпион Олимпийских игр;

чемпион Паралимпийских игр;

чемпион Сурдлимпийских игр в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

прекращением выполнения оплачиваемой работы с _____ (указать дату);

восстановлением в правах на государственные награды и звания;

приобретением гражданства Российской Федерации;

возобновлением выплаты пенсии.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), выход из гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

	электронной почты		;
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

		,
	(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

	гражданина (его представителя)		.
		(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.