Заявление о прекращении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

проживающий(ая) в Российской Федерации:

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

лишение соответствующих государственных наград и званий;

выход из гражданства Российской Федерации;

отказ от дополнительного материального обеспечения для назначения дополнительного материального обеспечения по другому основанию.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

	электронной почты		;
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

		,
	(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

	гражданина (его представителя)		.
		(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.