Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

проживающий(ая) в Российской Федерации:

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

3. Прошу производить удержания из дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

(делается отметка в соответствующем квадрате):

в размере __________________ %,

в твердой сумме ___ руб. ___ коп.

в счет погашения излишне выплаченных сумм дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

в размере _____________ руб. __ коп.

(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения)

4. К заявлению прилагаются документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

	территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты		.
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления

государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

		,
	(адрес электронной почты)

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)		.
		(абонентский номер)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.