Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на применение
франкировальных машин, утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 N 189
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ
1. Владелец франкировальной машины (заявитель):
| (полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) |
| 1. Адрес местонахождения: | |
| | (место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя) |
| 3. Почтовый адрес: | | |
| | (почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
| 4. ИНН (КПП): | | |
| | (ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя) |
| 5. ОГРН/ОГРНИП: | | |
| | (ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП) |
| 6. Телефон: | | |
| 7. Адрес электронной почты (при наличии): | |
| 8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: | |
| 9. Место (адрес) установки франкировальной машины: | |
| | | |
| 10. Дата и время проведения обследования франкировальной машины: |
| | | |
| 11. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной машины: |
| | | |
| (непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу) |
| 12. Способ направления уведомления об отказе в выдаче разрешения на применение франкировальной машины: |
| | | |
| (по электронной почте либо по почтовому адресу) |
| 13. Подпись владельца франкировальной машины: |
| | | |
| (с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя) |