Акт о проведении обследования франкировальной машины

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 17.06.2019 N 189)
Редакция от 17.06.2019 — Действует с 11.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 17.06.2019 N 189

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на применение
франкировальных машин, утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 N 189

Рекомендуемый образец

АКТ О ПРОВЕДЕНИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ

   
(место составления акта)   (дата составления акта)
   
    (время составления акта)
N А-
По адресу/адресам: место/места проведения обследования
На основании: реквизиты приказа о проведении обследования

было проведено обследование франкировальной машины по заявлению:

полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН/ОГРНИП

Дата и время проведения обследования:

"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

Общая продолжительность обследования:  
  (рабочих дней/часов)
Акт составлен: наименование территориального органа Роскомнадзора

С копией приказа о проведении обследования ознакомлен(ы):

фамилия, инициалы, должность уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, подпись, дата, время

Лицо(а), проводившие обследование:

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

При проведении обследования присутствовали:

фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении обследования франкировальной машины

Результаты обследования/Выводы:

технические параметры и характеристики франкировальной машины соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России N 368, франкировальная машина допускается к применению, разрешение выдается

технические параметры и характеристики франкировальной машины не соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России N 368, франкировальная машина не допускается к применению, отказывается в выдаче разрешения

   
(подпись лица, проводившего обследование)   (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: 1. Образцы контрольных оттисков клише франкировальной машины.
  2. Объяснения заявителя (при наличии) в связи с выявленными нарушениями в результате обследования франкировальной машины.
  3. Сведения о нарушениях порядка применения франкировальной машины (в случае их выявления), об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения.
  4. Иные, связанные с результатами обследования

С актом обследования ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):

указываются сведения об ознакомлении с актом обследования франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя

  "__" ______________ г.
   
(фамилия и инициалы)   (подпись)
     
Пометка об отказе ознакомления с актом обследования:    
указываются сведения об отказе в ознакомлении с актом обследования франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, о наличии их подписи или об отказе от совершения подписи    
  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших обследование)