Заявление о согласии на осуществление неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 30.04.2019 N 269П)
Редакция от 30.04.2019 — Действует с 26.10.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 30.04.2019 N 269п

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1.   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)  
страховой номер индивидуального лицевого счета   ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:    
адрес места жительства <*>    
    ,
адрес места пребывания <**>    
    ,
адрес места фактического проживания <***>    
    ,
номер телефона    
Наименование документа, удостоверяющего личность    
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан    
Дата рождения    
Место рождения    

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы.
2. Представитель    
    ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)  
адрес места жительства <****>    
    ,
адрес места пребывания <*****>    
    ,
адрес места фактического проживания <******>    
    ,
номер телефона    
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя    
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан    
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан    

3. Согласен на осуществление за мной ухода

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
Дата заполнения заявления Подпись гражданина (его представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
     

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<****> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<*****> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<******> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.