Заявление о продолжении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

Продолжаю осуществлять уход

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,	инвалид с детства I группы,
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
родителем,	усыновителем,
опекуном,	попечителем,
другим лицом.

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

а) работаю,	не работаю;
б) являюсь,	не являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";
в) являюсь,	не являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;
г) получаю,	не получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
д) обучаюсь,	не обучаюсь	по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность.

3. Прошу:

а) возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет/инвалидом с детства I группы (нужное подчеркнуть).

Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
			,
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
		на адрес электронной почты
			,
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
			.
		(абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<****> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<*****> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<******> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.