Заявление о прекращении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 30.04.2019 N 269П)
Редакция от 30.04.2019 — Действует с 26.10.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 30.04.2019 N 269п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1.   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)  
страховой номер индивидуального лицевого счета   ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:    
адрес места жительства <*>    
    ,
адрес места пребывания <**>    
    ,
адрес места фактического проживания <***>    
    ,
номер телефона    
Наименование документа, удостоверяющего личность    
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан    
Дата рождения    
Место рождения    
2. Представитель    
    ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)  
адрес места жительства <****>    
    ,
адрес места пребывания <*****>    
    ,
адрес места фактического проживания <******>    
    ,
адрес места нахождения организации <*******>    
    ,
номер телефона    
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя    
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан    
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан    
Срок действия полномочий  

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
с    
  (дата)  

Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты  
      ,
    (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)  
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):  
    на адрес электронной почты  
      ,
    (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)  
    на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи  
      .
    (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)  

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (его представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
     

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<****> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<*****> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<******> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<*******> Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.