Заявление о выплате начисленных сумм ежемесячной выплаты, причитавшихся неработавшему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, и оставшихся неполученными им в связи с его смертью

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

организацию почтовой связи по адресу:
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)
			;
кредитную организацию
	(полное наименование кредитной организации)
на счет N			;
	(номер счета получателя)
иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии			,
		(полное наименование иной организации)
по адресу			.
	(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

4. К заявлению прилагаются документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
			,
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
		на адрес электронной почты
			,
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
			.
		(абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<****> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<*****> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<******> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<*******> Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.