Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации предоставления
государственной услуги по выдаче
свидетельства о соответствии транспортного
средства с внесенными в его конструкцию
изменениями требованиям безопасности
(Форма)
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (наименование подразделения Госавтоинспекции) | |
| Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| прошу выдать свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности на основании разрешения, выданного по заявлению от "__" ____ 20__ г. N _____ подразделением Госавтоинспекции (наименование подразделения) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Документ, удостоверяющий личность <*> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ИНН (для физических лиц при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
| | Тел. | | | | | | | | Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| | Документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | (серия, номер, когда, кем выдан) | |
| | Адрес места жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Телефон | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (дата подачи) | (подпись заявителя) | (И.О. Фамилия заявителя) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ |
| Разрешение | |
| Протокол проверки | |
| Декларация <***> | |
| Иные документы, представленные заявителем | |
| ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ | |
| | | | |
| (дата, время приема) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) |
| |
| ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ | |
| | | | |
| (дата, время принятия решения) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) |
| |
| Сведения о транспортном средстве | Заполняется заявителем или из информационных учетов | По результатам осмотра сотрудником |
| Марка, модель ТС | | |
| Тип/категория ТС | | |
| Цвет | | |
| Государственные регистрационные знаки | | |
| Идентификационный номер VIN | | |
| Кузов (кабина, прицеп) N | | |
| Шасси (рама) N | | |
| Модель двигателя | | |
| Внесенные изменения в конструкцию ТС | | |
| | соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) |
| | | | | |
| | (дата, время принятия решения) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ | ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО |
| ОТКАЗАНО В ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА |
| (указываются основания для отказа) |
| | | | (ненужное зачеркнуть) |
| | | | | |
| | (дата, время принятия решения) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
| ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ |
| Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N) | |
| | | |
| | (дата, время) | (подпись заявителя в получении) | |
| Отказ в выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности получил (указываются реквизиты отказа) | |
| | | | | |
| | (дата, время) | (подпись заявителя в получении) | |
<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.
<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
<***> В случае монтажа оборудования для питания двигателя газообразным топливом.