Уведомление о контролируемых сделках

(Форма по КНД 1110025) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 07.05.2018 N ММВ-7-13/249@)
Редакция от 26.07.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 07.05.2018 N ММВ-7-13/249@

    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 07.05.2018 N ММВ-7-13/249@
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1110025
УВЕДОМЛЕНИЕ О КОНТРОЛИРУЕМЫХ СДЕЛКАХ
Номер корректировки
 
 
 
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
По месту учета (код)
 
 
 
Код по ОКТМО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(налогоплательщик)
Форма реорганизации
(ликвидация) (код)
 
 ИНН/КПП реорганизованной
организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Данное уведомление составлено на
 
 
 
страницах с приложением копии документа1 на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 
 Сведения о представлении уведомления
 
 
 1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика1
 
Данное уведомление представлено (код)
 
 
 
 на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением копии документа на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата представления уведомления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество2 полностью)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрировано
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации - представителя налогоплательщика)
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О.2 Подпись
1 К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
2 Отчество указывается при наличии.
   
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Сведения о налогоплательщике - физическом лице2
1. Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
2. Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Гражданство
 
 1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин		 3.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
3 - лицо без гражданства
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
4.1. Код вида документа
 
 
4.2. Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.3. Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
4.4. Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Статус налогоплательщика
 
1 - физическое лицо - резидент Российской Федерации
2 - физическое лицо - нерезидент Российской Федерации
6. Адрес места жительства (места пребывания) за пределами Российской Федерации 6.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
2 Не заполняется, если указан ИНН.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)
1. Порядковый номер сделки по уведомлению
 
 
 
 
 
 
2. Сделка, совершенная от имени комиссионера (агента)
 
 0 - нет
1 - да
3. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со статьей 105.14 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
0 - не взаимозависимы
1 - взаимозависимость по Кодексу (пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)
2 - самостоятельное признание взаимозависимости (пункт 6 статьи 105.1 Кодекса)
3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7 статьи 105.1 Кодекса)
3.1. Взаимозависимость
 
3.2. Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса
121
 
 122
 
 123
 
 124
 
 0 - нет
1 - да
3.3. Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между взаимозависимыми лицами, местом регистрации, либо местом жительства, либо местом налогового резидентства всех сторон и выгодоприобретателей по которой является Российская Федерация, в соответствии со статьей 105.14 Кодекса
131
 
 132
 
 133
 
 134
 
 135
 
 136
 
 137
 
 138
 
 0 - нет
1 - да
4. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)
4.1. Группа однородных сделок
 
 0 - нет
1 - да
4.2. Код наименования сделки
 
 
 
4.2.1. Код стороны сделки, которой является налогоплательщик
 
 
 
4.3. Признак определения цены сделки с учетом особенностей, предусмотренных статьей 105.4 Кодекса (регулируемые цены)
 
 0 - нет
1 - да
4.3.1. Комментарии
 
4.4. Код определения цены сделки
 
4.4.1. Комментарии
 
4.5. Код методов ценообразования
 
 
4.5.1. Комментарии
 
4.6. Код источника информации, используемой налогоплательщиком
0 - нет
1 - да
251
 
 252
 
 253
 
 254
 
 255
 
 256
 
 257
 
 258
 
 259
 
4.7. Количество участников сделки
 
 
 
4.7.1. Комментарии
 
5. Сумма полученных доходов и сумма произведенных расходов налогоплательщика по контролируемой сделке (группе однородных сделок)
5.1. Сумма доходов налогоплательщика по контролируемой сделке (группе однородных сделок) в рублях
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.1.1. в том числе сумма доходов по сделкам, цены которых подлежат регулированию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.2. Сумма расходов (убытков) налогоплательщика по контролируемой сделке (группе однородных сделок) в рублях
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.2.1. в том числе сумма расходов по сделкам, цены которых подлежат регулированию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 1Б. Сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)
1. Общие сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)
1.1. Порядковый номер сделки (из Раздела 1А)
 
 
 
 
 
 
1.2. Тип предмета сделки
 
 1 - товар
2 - результаты работ, оказание услуг
3 - иной объект гражданских прав
2. Перечень предметов сделки (группы однородных сделок)
2.1. Наименование предмета сделки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.1. Код предмета сделки
(код по ТН ВЭД)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2.2.2. Код предмета
сделки (код по ОКПД2)
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
2.2.3. Код предмета сделки
(код по ОКВЭД2)
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 2.3. Номер другого
участника сделки
 
 
 
 
2.4.1. Номер договора
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.2. Дата договора
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
2.5. Код страны происхождения предмета сделки по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
2.6. Место отправки (погрузки) товара в соответствии с товаросопроводительными документами (заполняется только для товаров)
2.6.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
2.6.2. Субъект Российской Федерации (код)
 
 
2.6.3. Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.7. Место совершения сделки (место доставки (разгрузки) товара; оказания услуги, выполнения работы; совершения сделки с иными объектами гражданских прав)
2.7.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
2.7.2. Субъект Российской Федерации (код)
 
 
2.7.3. Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.8. Код условия поставки
(заполняется только для товаров)		 2.9. Код единицы измерения по ОКЕИ 2.10. Количество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
2.11. Цена (тариф) за единицу измерения без учета НДС и
акцизов в рублях или иностранной валюте		 2.12. Код валюты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
2.13. Процентная ставка
 
 
 
 .
 
 
 
 
2.14. Итого стоимость без учета НДС и акцизов в рублях
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.15. Дата совершения сделки
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 2. Сведения об организации - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)
1. Порядковый номер сделки (из Раздела 1А)
 
 
 
 
 
 
 2. Порядковый номер участника сделки (из Раздела 1Б)
 
 
 
 
3. Сведения заполняются в отношении комиссионера (агента)
 
 0 - нет
1 - да
4. Сведения об организации
4.1.
 
 1 - российская организация
2 - иностраннаяорганизация		 4.2. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
4.3. Наименование организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(в русской транскрипции)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(в латинской транскрипции)
4.4. ИНН организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.5. КПП организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.6. Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.7. Код налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.8. Адрес (для иностранной организации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 3. Сведения о физическом лице - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)
1. Порядковый номер сделки (из Раздела 1А)
 
 
 
 
 
 
 2. Порядковый номер участника сделки (из Раздела 1Б)
 
 
 
 
3. Сведения заполняются в отношении комиссионера (агента)
 
 0 - нет
1 - да
4. Сведения о физическом лице
4.1. Код вида деятельности физического лица
 
4.2. ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.3. Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.4. Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.5. Отчество1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Дополнительные сведения о физическом лице2
5.1. Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
5.2. Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.3. Гражданство
 
 1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства
5.4. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность2
6.1. Код вида документа
 
 
6.2. Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.3. Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
6.4. Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Адрес места жительства (места пребывания) за пределами Российской Федерации2
7.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
2 Подраздел заполняется в отношении физических лиц - резидентов Российской Федерации, не имеющих ИНН, и физических лиц - нерезидентов Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)