Форма отчетности об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 03.10.2019 N 193)
Редакция от 03.10.2019 — Действует с 16.12.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 03.10.2019 N 193

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского
от 3 октября 2019 г. N 193
ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В БЮДЖЕТЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ФОРМЕ СУБСИДИЙ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЧАСТНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ1
на 1
 
 20
 
 года
Наименование медицинской организации частной системы здравоохранения2
 
КОДЫ
Форма по ОКПО
 
Периодичность: квартальная
Дата
 
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)
по ОКТМО
 
по ОКЕИ
383
Наименование показателя
Код строки
Объем средств, рублей
1
2
3
Субсидия, предусмотренная медицинской организации
01
 
Остаток субсидии в медицинской организации на начало отчетного года
02
 
Поступило субсидии в медицинскую организацию
03
 
Использовано субсидии медицинской организацией
04
 
Возвращено средств в бюджет ФОМС3 медицинской организацией, в том числе в случае:
05
 
установления факта нарушения целей, условий и порядка предоставления субсидии
05.1
 
недостижения значения показателя результативности использования субсидии
05.2
 
Остаток субсидии в медицинской организации на конец отчетного периода
06
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер (при наличии)
 
(подпись)
 
(расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
 
(телефон)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
(дата составления)
 
1 Далее - субсидия
2 Далее - медицинская организация
3 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования