Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по труду и занятости государственной
услуги по рассмотрению разногласий
по вопросам проведения специальной
оценки условий труда, несогласия
работника с результатами проведения
специальной оценки условий труда
на его рабочем месте, а также жалоб
работодателей на действия (бездействие)
организации, проводящей специальную
оценку условий труда
от 23.08.2019 N 233
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РАССМОТРЕНИЮ РАЗНОГЛАСИЙ ПО ВОПРОСАМ ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА, НЕСОГЛАСИЯ РАБОТНИКА С РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА НА ЕГО РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Наименование заявителя (организационно-правовая форма, ИНН) - работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов - их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем:
Наименование заявителя - организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника,
Наименование сторон разногласий:
Предмет разногласий и доводы, на основании которых заявитель не согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник, указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте):