Заявление о выдаче справки о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

(Форма по КНД 1114237) (приложение к письму ФНС РФ от 28.11.2019 N ГД-4-19/24309@)
Редакция от 28.11.2019 — Документ не действует
    ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Приложение
к приказу ФНС России
от "__" ______ 2019 г. N ____
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1114237
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СОСТОЯНИИ РАСЧЕТОВ ПО НАЛОГАМ, СБОРАМ, СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ, ШТРАФАМ, ПРОЦЕНТАМ И СПРАВКИ ОБ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТИ ПО УПЛАТЕ НАЛОГОВ, СБОРОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФОВ, ПРОЦЕНТОВ
Представляется в налоговый орган (код)2
 
 
 
 
Признак физического лица
 
 1 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем
2 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации (фамилия, имя, отчество3 физического лица))
Сведения о физическом лице4:
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
1 - о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам
2 - об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов
Прошу выдать справку:
 
по состоянию на:
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Способ выдачи справки:
 
 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу справки МФЦ на бумажном носителе
3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу налогоплательщика
Номер контактного телефона (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
0
0
1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа или МФЦ
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика6
 
Настоящее заявление представлено (код)7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 на
0
0
1
странице
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 или их копий на
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество3 представителя налогоплательщика)
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О.3 Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.
2 Справочная информация о кодах налоговых органов размещена на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
3 Отчество указывается при наличии.
4 Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, в случае незаполнения ИНН.
5 Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.
6 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
7 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).