Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
| 1. | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином) |
| страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | | , |
проживающий(ая) в Российской Федерации:
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа (при наличии) | |
2. Представитель (при наличии)
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия документа (при наличии) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | | Срок действия | |
| Кем выдан | |
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью
|
| (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход) |
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить):
 | организацию почтовой связи по адресу: | |
| | | ; |
| | (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) | |
| кредитную организацию | |
| | | (полное наименование кредитной организации) | |
| | на счет N | | ; |
| | | (номер счета получателя) | |
| иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии | |
| | | | (полное наименование иной организации) |
| |
| | по адресу | |
| | | (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) |
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |
| | | | ; |
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |
| б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |
| | | на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |
| | | | , |
| | | (адрес электронной почты) | |
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) | |
| | | | . |
| | | (абонентский номер) | |
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |