Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
| 1. | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | | , |
проживающий(ая) в Российской Федерации:
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
|
| (указывается на русском и иностранном языках) |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа (при наличии) | |
2. Представитель (при наличии)
| , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | | Срок действия | |
| Кем выдан | |
3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не полученной в связи со смертью
| , |
| (фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином) | |
| дата смерти | | , | |
| | | | (наименование и номер документа о смерти) |
Запрос нотариуса N ____________ от ________________ прилагается.
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| а) |  | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |
| | | | ; |
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |
| б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |
| | | на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |
| | | | , |
| | | (адрес электронной почты) | |
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) | |
| | | | . |
| | | (абонентский номер) | |
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |