Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 215)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 215

Приложение N 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215

                                                             Форма
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением
                         места жительства
 

   В __________________________________________________________
      (Наименование территориального органа Фонда социального 
                страхования Российской Федерации)
 
Прошу  зарегистрировать  в  качестве  страхователя по новому месту
жительства
1. ___________________ _____________ _____________________________
        (Фамилия)          (Имя)        (Отчество (при наличии)
 
Адрес
 
 
 
 (Почтовый индекс) 
     (Субъект Российской Федерации)     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Город, область, иной 
   населенный пункт)
 
(Улица/переулок/ 
    проспект)
 
(Дом)
 
(Корпус)
 
(Квартира)
 
Телефон (с указанием кода) _______________________________________
Адрес электронной почты __________________________________________
3. Состоит на налоговом учете в
__________________________________________________________________

     (Наименование налогового органа, поставившего физическое
                           лицо на учет)
ИНН ______________________________________________________________
             (Идентификационный номер налогоплательщика)
4.  До  настоящего  времени  (до  изменения  места жительства) был
зарегистрирован в ________________________________________________
                    (Наименование территориального органа Фонда
                    социального страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________

   (Адрес территориального органа Фонда социального страхования
                       Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя __________________
Код подчиненности ________________
Прошу  уведомление  о  регистрации  в территориальном органе Фонда
социального страхования по новому месту жительства <*>
 
 
Вручить/
 
 
Направить по почте/
 
 
Направить в форме электронного
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документа (при направлении
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявления через Единый портал) <**>
 
Подпись заявителя _______________
 
Подпись работника многофункционального центра <**> ___ (________)
                                                       расшифровка
МП <**>
 
Дата _____________


<*> Нужное отметить
<**>   В   случае   указания   заявителем государственной услуги в
комплексном запросе