Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан
в Российской Федерации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

проживающий(ая) в Российской Федерации:

Пол:	муж.;	жен.;
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель:

6. Данные о других членах семьи Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

7. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление ежемесячной денежной выплаты:

8. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.

В случае получения излишних сумм социальных выплат в связи с несообщением о наступлении вышеуказанных обстоятельств обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных:

- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" <2> (далее - Закон Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1) (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;

- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1 (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы <3>.

- статьями 2 - 6 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" <4> (далее - Федеральный закон от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ) (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального закона) для Героев Социалистического Труда, Героев Труда Российской Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы.

11. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

	меня лично		моего представителя
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

	Через "Личный кабинет" на сайте ПФР		Через Единый портал государственных и муниципальных услуг
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

	Путем передачи текстовых сообщений:
	(сделать отметку в соответствующем квадрате)
	на адрес электронной почты
	(указать адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	(указать абонентский номер)

12. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным, использовать контрольную информацию <5> (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

	вариант 1: ответ на секретный вопрос <1>:
	(сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта)
	девичья фамилия матери	любимое блюдо
	кличка домашнего питомца	Ваш любимый писатель
	номер школы, которую Вы закончили
			,
	(указать ответ на секретный вопрос)
	вариант 2: секретный код <1>:
			,
	(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

<1> Не более 20 символов.

<2> ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 7, ст. 247, Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 23, ст. 2909.

<3> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 7, ст. 247, Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 23, ст. 2909.

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 3, ст. 349; 2019, N 23, ст. 2909.

<5> Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.