Заявление об отзыве ранее поданного заявления об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги), о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) или возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)

Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан
в Российской Федерации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ), О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ) ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Представитель гражданина:

	набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (полного набора социальных услуг)
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", а также о том, что действие ранее поданного в текущем году заявления прекращено.

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

(линия отреза)

Расписка-уведомление

принято

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; N 48, ст. 6165.