Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан
в Российской Федерации
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ
| 1. Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |
| Фамилия, которая была при рождении | | , |
| | (фамилия) | |
| принадлежность к гражданству: | | , |
| | (указывается гражданство) | |
проживающий(ая) в Российской Федерации:
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Пол: |  муж.; | жен.; |
| (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
2. Представитель:
| , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
| адрес фактического проживания | | |
| | , |
| юридический адрес организации <1> | | |
| | , |
| место нахождения организации | | |
| | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| 3. Прошу произвести перевод ежемесячной денежной выплаты, установленной по категории | | , |
| | (указать категорию, по которой установлена ежемесячная денежная выплата) | |
| в соответствии с Федеральным законом | | , |
| | (дата, N, наименование Федерального закона, на основании которого установлена ежемесячная денежная выплата) | |
| на ежемесячную денежную выплату по категории | |
| | (указать категорию, на которую осуществить перевод ежемесячной денежной выплаты) |
| в соответствии с Федеральным законом | | . |
| | (дата, N, наименование соответствующего Федерального закона) | |
4. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление ежемесячной денежной выплаты:
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
5. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.
| 6. Контактный телефон | | ; |
| 7. Адрес электронной почты: | | ; |
8. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
| меня лично | | моего представителя |
| (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
| Через "Личный кабинет" на сайте ПФР | | Через Единый портал государственных и муниципальных услуг |
| (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
| Путем передачи текстовых сообщений: |
| | (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
| | на адрес электронной почты |
| | |
| | (указать адрес электронной почты) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | |
| | (указать абонентский номер) |
9. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным, использовать контрольную информацию <2> (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
| вариант 1: ответ на секретный вопрос <1>: | |
| | (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта) | |
| | девичья фамилия матери | любимое блюдо | |
| | кличка домашнего питомца | Ваш любимый писатель | |
| | номер школы, которую Вы закончили | |
| | | , |
| | (указать ответ на секретный вопрос) | |
| | вариант 2: секретный код : | | |
| | | , |
| | (указать код, состоящий из букв и (или) цифр) | |
Расписка-уведомление
Заявление и документы
| Регистрационный номер заявления | Принял |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста |
| | | |
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
| Регистрационный номер заявления | Принял |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста |
| | | |
<1> Не более 20 символов.
<2> Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.