Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
свидетельства о допуске транспортных
средств к перевозке опасных грузов
Форма
Лицевая сторона
ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
В Госавтоинспекцию
| |
| наименование подразделения Госавтоинспекции |
Сведения о транспортном средстве:
| |
| марка, модель, тип транспортного средства |
| |
| идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер |
Сведения о собственнике транспортного средства:
| |
| наименование организации |
| |
| или фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |
| адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис |
| |
Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике):
| |
| наименование организации |
| |
| или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя |
| |
| адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис |
| |
Сведения о заявителе:
| |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |
| адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира |
| |
| вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя, кем выдан, дата выдачи, срок действия |
| |
Прошу рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов на указанное транспортное средство, удовлетворяющее техническим требованиям ДОПОГ как
| EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU | с правом перевозки грузов: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (зачеркнуть ненужное) | | | | | (указываются классы опасных грузов в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ) |
| "__" _____________ 20__ г. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | подпись | фамилия, инициалы заявителя |
оборотная сторона
Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты.
| "__" _____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| дата и время принятия документов | подпись | фамилия, инициалы должностного лица |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| В приеме запроса и документов отказано в связи с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| "__" _____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| дата и время возврата документов | подпись | фамилия, инициалы должностного заявителю лица |
Проверки по автоматизированным учетам
| "__" _____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| дата и время проверки | подпись | фамилия, инициалы должностного лица |
Результат осмотра транспортного средства:
| - идентификационные данные: | соответствует/не соответствует | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (зачеркнуть ненужное) | | | | | | | | | |
| - изменения маркировки: | выявлено/не выявлено | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (зачеркнуть ненужное) | | | | | | | | | |
| - конструкция транспортного средства ДОПОГ и законодательству в области безопасности дорожного движения: | соответствует/не соответствует | | | | | | | | | |
| (зачеркнуть ненужное) | | | | | | | | | |
| "__" _____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| дата и время осмотра транспортного средства | подпись | фамилия, инициалы должностного лица |
Решение по запросу:
(отметить знаком "V" принятое решение)
| | ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ПРОДЛИТЬ срок действия свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов серии _____ N ____________ | | | | | | | |
| "__" _____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| дата и время принятия решения | подпись | фамилия, инициалы должностного лица |
Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов получил(а).
Серия, номер свидетельства (при выдаче): _____ N ____________
| "__" _____________ 20__ г. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | подпись | фамилия, инициалы заявителя |
| | | ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов в связи с | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| "__" _____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| дата и время принятия решения об отказе | подпись, печать | фамилия, инициалы должностного лица |
Об отказе в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а).
| "__" _____________ 20__ г. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | подпись | фамилия, инициалы заявителя |