Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по лицензированию
производства и оборота этилового
спирта, алкогольной (за исключением
розничной продажи) и спиртосодержащей
продукции, лицензированию производства,
хранения, поставок и розничной
продажи винодельческой продукции,
произведенной сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом "О развитии
сельского хозяйства", утвержденному
приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. N 199
Форма
(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
| Заявитель: | | |
| | (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя) |
| ОГРН (ОГРНИП) | | |
| Идентификационный номер налогоплательщика / код причины постановки на учет заявителя |
| | | |
| Место нахождения / место жительства заявителя | |
| Места нахождения обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности <2> |
| | | |
| Кадастровый номер объекта недвижимости, в котором планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности |
| | | |
| Код причины постановки на учет заявителя по местонахождению обособленного подразделения заявителя (независимо от того, отражено или не отражено создание обособленных подразделений в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий, которыми наделяются указанные подразделения) |
| | | |
| Телефон заявителя | |
| Адрес электронной почты заявителя <3> | |
| Наименование банка заявителя | |
| Номер расчетного счета в банке | |
| Просит выдать лицензию на осуществление | |
| | | |
| (лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять) |
| Вид продукции <4> | | |
| В случае непредставления копий сертификатов соответствия и (или) деклараций о соответствии основного технологического оборудования (для организаций планирующих использовать основное технологическое оборудование) указывается номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции <5> |
| Срок, на который испрашивается лицензия | |
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
| Заявитель | | | | МП (при наличии) |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
<1> Для получения лицензии на осуществление такого вида деятельности, как перевозка этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции, представляется заявление по форме согласно Приложению N 1а.
<2> При описании места нахождения обособленного подразделения организации указывается почтовый адрес, описание объекта права (недвижимости), вид, назначение, площадь.
<3> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
<4> В соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона N 171-ФЗ.
<5> В соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением N 17-р.