Заявление о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Росалкогольрегулирования от 12.08.2019 N 199)
Редакция от 12.08.2019 — Действует с 14.02.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росалкогольрегулирования от 12.08.2019 N 199

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по лицензированию
производства и оборота этилового
спирта, алкогольной (за исключением
розничной продажи) и спиртосодержащей
продукции, лицензированию производства,
хранения, поставок и розничной
продажи винодельческой продукции,
произведенной сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом "О развитии
сельского хозяйства", утвержденному
приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. N 199

Форма

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В СВЯЗИ С ТЕХНИЧЕСКОЙ ОШИБКОЙ

Заявитель:    
  (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)    
Идентификационный номер налогоплательщика / код причины постановки на учет заявителя
   
Место нахождения заявителя / место жительства заявителя
   
Телефон заявителя    
Адрес электронной почты заявителя <1>  
Просит переоформить лицензию  
    (серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление    
  (вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с    

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель       МП (при наличии)
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)  

<1> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.