Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
| 1. | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | | , |
| принадлежность к гражданству | | , |
| | (указывается гражданство) | |
| проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: | | |
| адрес места жительства на территории иностранного государства | | |
| | | , |
| (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) | |
| проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации: | |
| адрес места жительства | | |
| | | , |
| адрес места пребывания | | |
| | | , |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| (указывается на русском языке) | |
| номер телефона | | , |
| адрес электронной почты | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа | |
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
| | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
| адрес места жительства | | |
| | | , |
| адрес места пребывания | | |
| | | , |
| | | |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| адрес места нахождения организации | | |
| | | , |
| номер телефона | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | |
| Серия, номер | | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| | | | | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | |
3. Прошу производить удержания из
| | |
| (указывается вид пенсии) |
| с 1 | | согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления |
| | (месяц, год) | |
| контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 ноября 2014 г. N 885н (сделать отметку в соответствующем квадрате): |
 | в размере | | %, |
| в твердой сумме | | руб. |
| в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере | | руб. |
| | (указывается размер излишне полученной суммы пенсии) | |
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
| . |
| (адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| 5. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |
| а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |
| | | | | , |
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |
| | | на адрес электронной почты | | |
| | | | | , |
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |
| | | | | .". |
| | | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |