Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
| 1. | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | | , |
| принадлежность к гражданству | | , |
| | (указывается гражданство) | |
| проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: | | |
| адрес места жительства на территории иностранного государства | | |
| | | , |
| (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) | |
| проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации: | |
| адрес места жительства | | |
| | | , |
| адрес места пребывания | | |
| | | , |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| (указывается на русском языке) | |
| номер телефона | | , |
| адрес электронной почты | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа | |
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
| | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
| адрес места жительства | | |
| | | , |
| адрес места пребывания | | |
| | | , |
| | | |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| адрес места нахождения организации | | |
| | | , |
| номер телефона | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | |
| Серия, номер | | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| | | | | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | |
| 3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии | | |
| | (указать вид пенсии) | |
| и оставшуюся неполученной в связи со смертью | | |
| | | |
| | | , |
| (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера) | |
| проживавшего(ей) в Российской Федерации: | | |
| адрес места жительства | | |
| | | , |
| адрес места пребывания | | |
| | | , |
| адрес фактического проживания | | |
| | | ; |
| проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации: | |
| адрес места жительства на территории другого государства | | |
| | | , |
| (указывается на русском и иностранном языках) | |
| проживавший(ая) В Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): | |
| адрес места жительства | | |
| | | , |
| адрес места пребывания | | |
| | | , |
| адрес места фактического проживания | | |
| | | , |
| дата смерти | | ; дата и номер актовой записи | |
| | (число, месяц, год) | | |
Прошу доставить недополученную сумму пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное:)
| | | через организацию почтовой связи: | | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии) | |
| | | | | |
| | | путем вручения в кассе организации | | |
| | | | путем вручения на дому | | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии) | |
| | | | | | |
| | | | через кредитную организацию: | | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) | |
| | | на счет | | |
| | | | (указывается номер счета получателя пенсии) | |
| | | | | | |
| | | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: | |
| | | | | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии) | |
| | | путем вручения в кассе организации, | | |
| | | | путем вручения на дому | | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии) | |
4. К заявлению прилагаются документы:
| N п/п | Наименование документа |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
| . |
| (адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| 6. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |
| а) |  | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |
| | | | | , |
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |
| | | на адрес электронной почты | | |
| | | | | , |
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |
| | | | | .". |
| | | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |