Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального
обеспечения членам летных экипажей
воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям работников
организаций угольной промышленности

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

проживающий(ая) в Российской Федерации:

2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

3. Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации",
	Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

в связи с оставлением работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, "__" _________ 20__ г. (указывается дата оставления работы).

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление (выполнение работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии;

б) об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена ежемесячная доплата к пенсии.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
			,
	(адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)		.
		(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).