Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Форма
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ПО КАРАНТИННОМУ ФИТОСАНИТАРНОМУ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЮ
Регистрационный N _______________ лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию от "__" _____________ 20__ г.,
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию по одному месту или нескольким местам ее осуществления, указанным в лицензии
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять деятельность по обеззараживанию по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
намерением лицензиата внести дополнения в указанный в лицензии перечень видов выполняемых работ, составляющих деятельность по обеззараживанию
| 1. | Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, республика, автономный округ и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | Перечень адресов мест согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
| 2. | Лицензируемый вид деятельности с указанием работ | Перечень заявляемых работ, согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
| 3. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. N 133: | |
| 3.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) ________________________ Выдан __________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) |
| Дата ___________________ | ||
| N _____________________ | ||
| 3.2. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) с указанием его предмета ________________________ |
| Дата __________________ | ||
| N ____________________ | ||
| 3.3. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) с указанием его предмета _________________ Дата _________________ N _________________ |
| 3.4. | При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности | Вид документа(ов) _____________________ Выдан __________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ N ____________________ |
| 3.5. | Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) _____________________ Выдан __________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ N ____________________ |
| 3.6. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов | Вид документа(ов) _____________________ Выдан __________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ N ____________________ |
| 3.7. | Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" | Вид документа(ов) _____________________ Выдан __________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ N ____________________ |
| 3.8. | Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания | Вид документа |
| Дата ____________________ N ____________________ | ||
| 3.9. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям | Вид документа(ов) _____________________ Выдан __________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ N ____________________ |
| 3.10. | Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности. | Выдана ________________ ________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ N ____________________ |
| 4. | Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ФИО, телефон, адрес электронной почты |
К заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагается опись документов согласно приложению N 2.