Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Форма
| Регистрационный номер | | от | |
| | (заполняется Россельхознадзором) |
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО КАРАНТИННОМУ ФИТОСАНИТАРНОМУ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЮ
Лицензия на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию N _______ от "__" ________ 20__ г., предоставленная Россельхознадзором.
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Вид документа
_______________________
Выдан
_______________________
_________________________
(наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи ____________ |
| Бланк: серия ___ N _______ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Вид документа
_______________________
Выдан
_______________________
_________________________
(наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи ____________ |
| Бланк: серия ___ N _______ |
| Адрес _________________ |
| 9. | Перечень работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | |
| 10. | Место осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | |
| 11. | Дата фактического прекращения деятельности | |
| 12. | Телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) | |
| (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя) | |
| | | | | |
| | "__" _____________ 20__ г. | | (подпись) | |
| | | М.П. (при наличии) | | |