Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 12.08.2019 N 802)
Редакция от 12.08.2019 — Действует с 18.02.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Россельхознадзора от 12.08.2019 N 802

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию

Форма

Регистрационный номер   от  
  (заполняется Россельхознадзором)

В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

Прошу предоставить следующие сведения о лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором   :
  (наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)  
1 Адрес лицензиата в пределах места нахождения лицензиата  
2 Дата и номер лицензии  
3 Виды работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию  
...    
       
  (подпись)   (Ф.И.О.)  
"__" ______ 20__ г.       М.П. (при наличии)