Приложение (форма 1)
к положению "О порядке ввоза
на территорию Российской Федерации образцов
не зарегистрированных в Российской Федерации
лекарственных средств и фармацевтических
субстанций, а также лекарственных средств,
ввозимых в качестве гуманитарной помощи"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| 1. Организация - заявитель, ее адрес, ОКПО | 8. Разрешение N |
| 7. Заявления N |
| 3. Потребитель товара | 9. Продавец, его адрес 10. Страна продавца |
| 4. Страна назначения 5. Страна происхождения | 11. Срок действия |
| 6. Таможня | 12. Характер сделки 13. Валюта платежа |
| 14. Наименование и полная характеристика товара | 15. Код ТН ВЭД СНГ | 16. Ед. измерения | 17. Количество | 18. Стоимость | 19. Единицы стоимости |
| |
| 20. Основание для запроса разрешения | 22. Согласовано Ф.И.О. Должность, Подпись, Место для печати |
| Телефон Ф.И.О. Должность, Подпись, Место для печати | 23. Министерство, выдавшее разрешение МИНЗДРАВ РОССИИ Ф.И.О. Должность, Подпись, Место для печати |
| 24. Особые условия разрешения |