Приложение 1
к Указанию Банка России
от 26 декабря 2019 г. N 5379-У
"О регистрации Банком России
организаций в качестве операторов
платежных систем, включении иностранных
организаций, являющихся операторами
иностранных платежных систем, в реестр
операторов иностранных платежных
систем, о порядке ведения реестра
операторов платежных систем и реестра
операторов иностранных
платежных систем"
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА <1>
| Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Наименование должности | |
| 2 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
| 3 | Дата и место рождения | |
| 4 | Адрес регистрации по месту жительства | В соответствии с документом, удостоверяющим личность |
| 5 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Серия и номер документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
| 6 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
| 8 | Сведения о наличии судимости за преступления в сфере экономики, предусмотренные Уголовным кодексом Российской Федерации <2> | Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости и (или) факта уголовного преследования) |
| 9 | Сведения о наличии фактов расторжения трудового договора по инициативе работодателя на основании, предусмотренном пунктом 7 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации <3>, в течение 2 лет, предшествующих дню направления заявителем - ОПС регистрационного заявления (дополнительного регистрационного заявления) | Дата последнего расторжения трудового договора по указанным в графе 2 настоящей строки основаниям (в случае наличия факта расторжения трудового договора) |
| 10 | Сведения о высшем образовании | Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки) |
| 11 | Сведения о наличии опыта руководства отделом или иным подразделением кредитной организации или оператора платежной системы не менее 2 лет (в случае отсутствия высшего экономического, высшего юридического образования или высшего образования в сфере информационных и коммуникационных технологий) | |
| 12 | Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она кредитной организацией или оператором платежной системы | Занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности, описание должностных обязанностей согласно требованиям пункта 2 части 9 статьи 15 Федерального закона от 27 июня 2011 года N 161-ФЗ |
| 1) | ||
| 2) | ||
| ...) | ||
| ...) | ||
подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России в целях выполнения его функций в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 года N 161-ФЗ согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
<1> Заполняется с использованием технических средств либо рукописным способом.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 декабря 2019 года.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 16 декабря 2019 года.