Заявление о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
беженцу проездного документа,
содержащего электронный
носитель информации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ

Дело N

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

место для фотографии

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

Мужской Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации:

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

7. Гражданство

8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно:

9. Удостоверение беженца:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

10. Номер личного дела беженца

11. Получение проездного документа:

Первичное

Взамен использованного

Взамен утраченного

Взамен испорченного

12. Цель получения проездного документа:

Для временных выездов за границу

Для проживания за границей

Если для проживания за границей, то в какой стране:

13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)

Да Нет

Организация

Год

14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечены в качестве обвиняемого?

Да Нет

15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом?

Да Нет

16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации?

Да Нет

17. Имеется ли проездной документ Да Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Оборотная сторона

Я ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕНА).