Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство объекта
капитального строительства,
строительство или реконструкция которого
осуществляется на земельном участке,
предоставленном пользователю недр
и необходимом для ведения работ,
связанных с пользованием недрами
(за исключением работ,
связанных с пользованием
участками недр местного значения)
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, СТРОИТЕЛЬСТВО ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННОМ ПОЛЬЗОВАТЕЛЮ НЕДР И НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕДРАМИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ), В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ
| Руководителю | |
| | | |
| | (орган, предоставляющий государственную услугу - |
| | | |
| | Роснедра или его территориальный орган) |
| | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя |
| | | |
| | органа, предоставляющего государственную услугу) |
| | | |
| | (адрес органа, предоставляющего государственную услугу) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, СТРОИТЕЛЬСТВО ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННОМ ПОЛЬЗОВАТЕЛЮ НЕДР И НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕДРАМИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ), ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ
| | | |
| (полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество |
| | | | |
| (при наличии) - для физического лица) |
| Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического лица |
| | | | |
| ИНН | | ОГРН/ОГРНИП | |
| | | | (для юридического лица/для индивидуального предпринимателя) |
| Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| (индекс, наименование субъекта Российской Федерации) |
| | | | | | | | | |
| (район) |
| | | | | | | | | |
| (населенный пункт) |
| улица | | | д. | | корп. | | кв./офис | |
| Почтовый адрес заявителя: | | | | | | | |
| | | (индекс, наименование субъекта Российской Федерации) |
| | | | | | | | | |
| (район) |
| | | | | | | | | |
| (населенный пункт) |
| улица | | | д. | | корп. | | кв./офис | |
| Контактный телефон: | | | | | | | |
| Адрес электронной почты: | | | | | | | |
| Просит внести изменения в разрешение на строительство от "__" _____ ____ г. | |
| N | | объекта | | | |
| | | | (наименование и месторасположение объекта, строительство или реконструкция | |
| | | | | | |
| которого планируется) | |
| | | | | | , |
| выданное | | | | | , |
| | | (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство) | |
| в связи с продлением срока действия на | | | | . |
| В соответствии с разрешением на строительство от "__" _____________ ____ г. | |
| N | | работы начаты "__" ______________ г. и выполняются | | |
| | | | | | |
| (полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда) | |
| | | | | | . |
Необходимость продления срока действия разрешения на строительство обусловлена следующими обстоятельствами
Результат предоставления государственной услуги прошу:
 | выдать лично на руки; |
| направить по почтовому адресу заявителя; |
| направить на адрес электронной почты; |
| направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг); |
| направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления посредством использования Личного кабинета недропользователя); |
| направить посредством многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг). |
Приложение:
| доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - физического лица; | |
| документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности); | |
| доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо); | |
| документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) - для юридического лица; | |
| иные документы: | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | . |
| | | | |
| (подпись заявителя или уполномоченного лица) | | (расшифровка подписи) | | (дата, печать - при наличии) |