Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 16.03.2020 N 171
ФОРМА
| Зарегистрирована | |
| | | |
| (Наименование подразделения МЧС России, предоставляющего государственную услугу) | |
| | | |
| "___" _____________ 20__ г. | |
| | | |
| Регистрационный N | | |
ДЕКЛАРАЦИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
| Настоящая декларация составлена в отношении | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (Функциональное назначение; |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (полное наименование объекта защиты) |
| Собственник объекта защиты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (Указываются организационно-правовая форма |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| индивидуального предпринимателя, являющегося собственником объекта защиты или лицом, владеющим |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| объектом защиты на праве хозяйственного ведения, оперативного управления либо ином законном основании, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| предусмотренном федеральным законом или договором) |
| Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица | | | | | | | | | | | | | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Место нахождения объекта защиты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (Указывается адрес объекта защиты) |
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического (физического) лица (при наличии), которому принадлежит объект защиты
Сведения о вводе объекта защиты в эксплуатацию, проведении реконструкции, капитального ремонта, изменении класса функциональной пожарной опасности (для объектов защиты, введенных в эксплуатацию)
| |
| (дата ввода объекта защиты в эксплуатацию, проведения реконструкции, капитального ремонта, |
| |
| изменения класса функциональной пожарной опасности и объем проведенных работ по |
| |
| реконструкции, капитальному ремонту, а также реквизиты документов, на основании которых |
| |
| проводились соответствующие работы) |
| N п/п | Наименование раздела |
| 1. | Характеристика объекта защиты |
| Наименование параметра | Значение параметра |
| 1.1 | Степень огнестойкости | |
| 1.2 | Класс конструктивной пожарной опасности | |
| 1.3 | Класс функциональной пожарной опасности | |
| 1.4 | Высота здания | |
| 1.5 | Площадь этажа в пределах пожарного отсека здания | |
| 1.7 | Объем здания | |
| 1.8 | Количество этажей | |
| 1.9 | Категория наружных установок по пожарной опасности, категория зданий, сооружений по пожарной и взрывопожарной опасности (указывается для зданий производственного или складского назначения | |
| 1.10. | Перечень и тип систем противопожарной защиты (системы противодымной защиты, пожарной сигнализации, пожаротушения, оповещения и управления эвакуацией, внутренний и наружный противопожарные водопроводы) | |
| |
| 2. | Оценка пожарного риска, проведенная на объекте защиты |
| (Заполняется, если проводился расчет пожарного риска. В разделе указываются расчетные значения пожарного риска, а также комплекс выполняемых дополнительных инженерно-технических и организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска, в том числе перечень и тип систем противопожарной защиты) |
| |
| 3. | Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара |
| (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов страхования) |
| |
| 4. | Сведения о выполнении мероприятий по обеспечению пожарной безопасности, выполнение которых должно обеспечиваться на объекте защиты |
| Наименование противопожарного мероприятия | Реквизиты нормативных правовых актов и нормативных документов по пожарной безопасности, перечень статей (частей, пунктов) устанавливающих требования пожарной безопасности к объекту защиты | Сведения о выполнении выполняется/ не выполняется |
| 4.1 | Противопожарные расстояния между зданиями и сооружениями | | |
| 4.2 | Наружное противопожарное водоснабжение | | |
| 4.3 | Проезды и подъезды для пожарной техники | | |
| 4.4 | Конструктивные и объемно-планировочные решения, степень огнестойкости и класс конструктивной пожарной опасности | | |
| 4.5 | Обеспечение безопасности людей при возникновении пожара, эвакуационные пути и выходы | | |
| 4.6 | Обеспечение безопасности пожарно-спасательных подразделений при ликвидации пожара | | |
| 4.7 | Системы противопожарной защиты (системы противодымной защиты, пожарной сигнализации, пожаротушения, оповещения и управления эвакуацией, внутренний и наружный противопожарные водопроводы) | | |
| 4.8 | Размещение, управление и взаимодействие оборудования противопожарной защиты с инженерными системами зданий и оборудованием, работа которого направлена на обеспечение безопасной эвакуации людей, тушение пожара и ограничение его развития | | |
| 4.9 | Организационно-технические мероприятия по обеспечению пожарной безопасности объекта защиты и противопожарный режим | | |
Настоящая декларация разработана
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (Подпись) |
| "___" _____________ 20__ г. | | |
М.П. (при наличии)