Справка, подтверждающая постоянное место жительства за пределами Российской Федерации

                                                           (форма)
 
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
 
                            СПРАВКА,
             подтверждающая постоянное место жительства
                 за пределами Российской Федерации
 
__________________________________________________________________
        (наименование дипломатического представительства,
           консульского учреждения Российской Федерации)
 
от "__" _____________________ ____ г.                N _______
         (число, месяц, год)
 
Выдана __________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, в отношении которого
                              выдается справка)
личность которого установлена на основании _______________________
__________________________________________________________________
               (указывается наименование документа,
__________________________________________________________________
                     удостоверяющего личность)
 
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия _________ номер ___________ дата выдачи _________________ г.
кем выдан ________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________
гражданская принадлежность _______________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________
 
Адрес   прежнего   места   жительства   на   территории Российской
Федерации:
__________________________________________________________________
выехал из Российской Федерации и имеет постоянное место жительства
в ________________________  с "__" ____________________________ г.
       (страна выезда)                (число, месяц, год выезда)
 
Адрес места жительства на территории иностранного государства: ___
__________________________________________________________________

   (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего
  законность   и   статус   проживания  на территории иностранного
государства)
 
Переехал из _____________________     в __________________________
                 (страна)                    (страна переезда)
"__" ____________________ ____ г.

    (число, месяц, год переезда)
 
Справка дана для представления в _________________________________
__________________________________________________________________
  (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
 
_________________________________ _________ ______________________

     (должность сотрудника,       (подпись) (расшифровка подписи)
       выдавшего справку)
М.П.