Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по выдаче
государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 27.03.2020 N 214п)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии)
1. Статус ________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права
у матери/мужчина - единственный усыновитель), ребенок -
указать нужное)
2. Пол ___________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству __________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо
без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________
8. Сведения о месте жительства ___________________________________
(почтовый индекс, наименование
__________________________________________________________________
региона Российской Федерации, района, города, иного населенного
__________________________________________________________________
пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании
записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон) 9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон) 10. Дата рождения ________________________________________________ (число, месяц, год) 11. Место рождения _______________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 12. Документ, удостоверяющий личность ____________________________ (наименование, серия, номер, __________________________________________________________________ кем и когда выдан) 13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица _____________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи) В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _______________________ __________________________________________________________________ 14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка) Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее _________________________________________________________________. (не выдавался, выдавался - указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________. (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) (не совершал(а), совершал(а) - указать нужное) __________________. Способ получения государственного сертификата: лично; по почте
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса
получателя за пределами территории Российской Федерации адрес
заполняется латинскими буквами)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ____________________________________.
(подпись)
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу
информировать:
меня лично моего представителя
Путем передачи текстовых сообщений:
на адрес электронной почты ____________________________________
(указать адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
_____________________________
(указать абонентский номер, кодовое слово <1>) __________ ______________________ (дата) (подпись гражданина) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ ____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________ _________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ ____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.