Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по выдаче
государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 27.03.2020 N 214п)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Запрос выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии)
1. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии);
__________________________________________________________________
Прошу выдать мне выписку из федерального регистра лиц, имеющих
право на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Способ получения: лично 
; по почте ; посредством единого
портала государственных и муниципальных услуг (функций) ;
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской
Федерации "Личный кабинет застрахованного лица <*> ; через
многофункциональный центр .
Выписку из федерального регистра лиц, имеющих право на
дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
прошу направить по адресу:
__________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса
получателя за пределами территории Российской Федерации адрес
заполняется латинскими буквами)
___________ ______________________
(дата) (подпись гражданина)
Регистрационный номер ____________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________ _____________________ ____________________________
(дата приема) (подпись специалиста) (расшифровка подписи
специалиста)
Расписка-уведомление
Запрос выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на
дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
___________________________________
(регистрационный номер)
Принял _______________ _____________________ ____________________________ (дата приема) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)