Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 07.04.2020 N 232п)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
1. Статус ________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права
у матери/мужчина - единственный усыновитель),
ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________
4. Серия и номер сертификата _____________________________________
5. Сертификат выдан ______________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 7. Адрес места жительства ________________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, места пребывания (если
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий
личность), фактического проживания, контактный телефон)
9. Сведения о представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) 10. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________ __________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11.
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________
__________________________________________________________________
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий ____________________________________
(указать вид расходов)
в размере _________ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) ____________________ к
(номер приложения)
настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных,
связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:
________________________ в размере ___________ руб. __ коп.
(указать вид расходов)
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением ________________________ к настоящему
(номер приложения)
заявлению;
в) формирование накопительной пенсии <1> в размере
___________ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг,
предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов __________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере _______________ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением ________________________ к настоящему
(номер приложения)
заявлению;
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки,
_________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, и повлекших за собой лишение или ограничение
родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении своего
ребенка (детей)__________________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с
усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные
меры государственной поддержки,
_________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых)
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
_________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением
(усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные
меры государственной поддержки,
_________________________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря
2007 г. N 862 <2>, ознакомлен(а). _______________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и
осуществление иных, связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 <3>,
ознакомлен(а). _______________________
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств)
материнского (семейного) капитала на формирование накопительной
пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н <4>,
ознакомлен(а). _______________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг,
предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 <5>,
ознакомлен(а). _______________________
(подпись заявителя)
Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению проинформирована(ан). _______________________ (подпись заявителя) Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). _______________________ (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ ____________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать (указать нужное):
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам __________________________ (подпись специалиста) Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _________________________ _______________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ______________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ ____________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись (расшифровка подписи) специалиста)
<1> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19). <2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932. <3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549. <4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000. <5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570. <6> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.