Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 07.04.2020 N 232п)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи
с рождением (усыновлением) второго ребенка
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
1. Дата рождения заявителя _______________________________________
2. Статус ________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права
у матери / мужчина - единственный усыновитель),
ребенок - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 4. Принадлежность к гражданству __________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) 5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________________________ 6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал <1> ______________________________________________________________ (серия, номер сертификата, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Адрес места жительства ________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта __________________________________________________________________ Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, __________________________________________________________________
улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а
иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон) 8. Сведения о представителе ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (временного проживания),
контактный телефон)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 10. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу назначить ежемесячную выплату за счет средств
материнского (семейного) капитала в связи с рождением
второго
(усыновлением) ------- ребенка:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную выплату, _________________________________________________________________; (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) в отношении своего ребенка (детей), ________________________________________________________; (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на ежемесячную выплату, _________________________________________________________________; (указать - не принималось (принималось) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________________________________________________; (указать - не принималось (принималось) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________________________________________________. (указать - не принималось (принималось) Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных сведений предупреждена (предупрежден). __________________________________________________________________ (указать - предупреждена) (подпись заявителя) Об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на установление выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления события, предупреждена (предупрежден) ___________________________________________________. (указать - предупреждена) (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ __________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления, соответствуют предъявленным документам _______________________ (подпись специалиста) Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ ___________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (ФИО специалиста)
(линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ______________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ ____________ _____________________________ (дата приема заявления) (подпись (расшифровка подписи) специалиста)
<1> При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.