"Запрос гражданина о предоставлении сведений, содержащихся о нем в федеральной государственной информационной системе "Единая государственная информационная система социального обеспечения""

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 10.12.2019 N 682П)
Редакция от 10.12.2019 — Действует с 01.06.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 10.12.2019 N 682п

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по информированию граждан
о сведениях, содержащихся о них
в федеральной государственной
информационной системе "Единая
государственная информационная система
социального обеспечения"

Форма запроса

 

   Запрос гражданина о предоставлении сведений, содержащихся
  о нем в  федеральной государственной  информационной системе
        "Единая государственная информационная система
                    социального обеспечения"
 
Сведения о заявителе:
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________________
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) __.__.____
Страховой номер (СНИЛС) _________-_________-______ ________
Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________________
      (заполняется в соответствии с реквизитами документа,
                  удостоверяющего личность)
Место рождения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (заполняется при отсутствии СНИЛС)
Прошу  предоставить  сведения,  содержащиеся обо мне в федеральной
государственной  информационной  системе  "Единая  государственная
информационная система социального обеспечения"
 
Сведения о представителе заявителя:
 
Ф.И.О.:
 
_________________________
     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
Телефон:
 
_________________________
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________ 
_______________________________________________________________
    (заполняется в соответствии с реквизитами документа, 
                  удостоверяющего личность)
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица: _________ 
_______________________________________________________________ 
  (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, 
  сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий 
     полномочия законного представителя (доверенного лица))
 
Дата заполнения
 
Подпись заявителя (его представителя)
"__" ___________ ____ года
 
________________________________