Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по утверждению
нормативов образования отходов
и лимитов на их размещение
применительно к хозяйственной
и (или) иной деятельности
индивидуальных предпринимателей,
юридических лиц на объектах I категории
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВОВ ОБРАЗОВАНИЯ ОТХОДОВ И ЛИМИТОВ НА ИХ РАЗМЕЩЕНИЕ НА ОБЪЕКТАХ I КАТЕГОРИИ
| Заявитель: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) |
| ОГРН: | | | | | | | | | | | | | | ИНН: | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| | | | | | | | | (для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) |
| Адрес местонахождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) |
| Прочая контактная информация: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (номера телефонов, факса, адреса электронной почты) |
| в лице | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| действующего на основании | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
заявляет о необходимости выдачи дубликата Документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение на объектах I категории.
| Выдача дубликата необходима в связи с: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:
| отметить нужное: |
| | на бумажном носителе |
| | в форме электронного образа документа |
| | в форме электронного документа |
| Оплата государственной пошлины произведена | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (наименование и реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины) |
Опись прилагаемых к заявлению документов:
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
| отметить нужное: |
| | выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора направить: |
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, | через Единый портал предоставления государственных услуг |
| | в форме электронного образа документа | | в форме электронного образа документа |
| | в форме электронного документа | | в форме электронного документа |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | | подпись, печать (при наличии) | | расшифровка подписи |